Acil's Column strikes back!

sekarang Acil’s Column pindah ke wordpress pake alamat..

www.acilscolumn.co.cc

cheers

CRASH COURSE (2) : THE UEBERLINGEN TRAGEDY

At the beginning of the research to write this book, I was still convince that Peter Nielsen has a share of responsibility in the crash. After months of investigation to find out what really happened, I am no longer in this opinion

–Ariane Peret, dalam bukunya Collision En Plein Ciel yang mengupas kecelakaan Ueberlingen.

Prolog

Mungkin tidak ada kecelakaan penerbangan yang memiliki efek paling mengejutkan bagi controller selain kecelakaan diatas Ueberlingen tanggal 1 Juli 2002 antara Boeing B752 dan Tupolev TU154M. Dua tahun setelah kejadian, pada tanggal 24 februari 2004, Peter Nielsen (36 tahun), controller Skyguide yang on-duty pada saat malam naas, ditikam didepan istrinya oleh Viktor Kaloyef (48 tahun), pria berkebangsaaan Rusia yang istri & 2 anaknya termasuk diantara korban kecelakaan pesawat tersebut.

Bagaimana nama Peter Nielsen bisa terekspos? Selama investigasi, diberitakan secara formal sebagai “controller yang telah tinggal di Swiss 8 tahun” oleh media Swiss yang memiliki undang-undang kerahasiaan identitas, tapi media Denmark terang-terangan menyebut nama sang controller, Peter Nielsen. Sayangnya baru bulan Mei 2004 pihak KNKT-nya Jerman (BFU –Bundestelle für Flugunfalluntersuchung– Federal Biro Investigasi Kecelakaan Pesawat) mengeluarkan laporan resminya.

Bagaimana hal diatas dapat terjadi? Let’s take a look at the story behind the sad story...

History of Flight

Boeing 757 (DHL) terbang enroute dari Bergamo (Italia) ke Brussels dengan heading 004 FL260. Sementara Tupolev-154 (Bashkirian Airlines) terbang enroute dari Munich ke Barcelona pada heading 274 FL360. Kedua pesawat tersebut dilengkapi Traffic Collision Avoidance System (TCAS) II versi 7 yang sama dan trajectory lintasan kedua pesawat tersebut converging pada sudut 90° di ruang udara di atas Danau Constance, Jerman. Pada LoA antara pemerintah Jerman dan Swiss, ruang udara ini berada pada jurisdiksi Zurich ACC (Swiss).

Ops Room Situation

Pada malam itu di Zurich ACC sedang dilakukan modifikasi sistem untuk mengubah beberapa sektor di ACC. Modifikasi ini diperkirakan berjalan 6 jam, mengakibatkan beberapa fasilitas radar (seperti STCA –short term conflict alert) dan komunikasi (seperti VCSS) kehilangan fungsinya.

Normalnya, setiap malam Zurich ACC dioperasikan menjadi 1 sektor (dari 3 sektor), dengan 2 orang controller (controller senior merangkap sebagai supervisor dan sistem controller) dan 2 orang asisten controller (malam itu hanya 1). Mereka bekerja mulai jam 17.50 sampai pagi dan pada jam 21.00 akan bergantian seorang-seorang sesuai dengan menurunnya jumlah traffic. Pernyataan 2 controller tersebut saat investigasi, tidak ada laporan lisan maupun tertulis dari (chief) shift sebelumnya mengenai kondisi anomali peralatan.

Malam itu tepat pukul 21.15 controller senior meninggalkan ruangan untuk istirahat di lounge. Sepuluh menit kemudian sang asisten controller menyusul. Kedua orang ini tidak ada yang menyadari bahwa pada jam 21:32 ada pesawat Airbus A320 yang delay akan mendarat di bandara Friedrichshaven, Jerman. Sehingga sang controller, bekerja dengan 2 workstation, dengan 2 frekuensi yang berbeda, dengan skala yang berbeda (ACC dan Approach) dan karakteristik traffic yang berbeda pula.

The Accident

Setelah mendapat kontak dari B757, controller memberikan 2 clearance, yang pertama adalah clearance untuk climb ke FL320 dan pada pukul 21:26:11 menaikkan lagi ke FL360. Pada pukul 21.30.11 TU154 melakukan first contact. Setelah itu sang controller tidak melakukan kontak apapun dengan kedua pesawat tersebut, karena fokus memberikan guidance pada pesawat airbus A320 yang approach di Bandara Friedrichshaven pada workstation yang berbeda, sampai beberapa detik sebelum TCAS pada kedua pesawat memberikan traffic advisory.

Memperhatikan situasi converging tersebut sang controller segera menginstruksikan TU154 untuk descend ke FL350 untuk menghindari B757 yang maintain pada FL360. Pada saat yang sama A320 yang sedang approach berada pada posisi kritis intercepting final course runway di Friedrichshaven. Padahal TCAS resolution advisory (RA) pada TU154 memerintahkan pilot untuk climb dan TCAS RA pada B757 memerintahkan pilot untuk descend. Mendapat instruksi yang kontradiktif, pilot TU154 memutuskan untuk mematuhi perintah controller dan mulai descend ke FL350. Sementara itu Pilot B757 sempat report bahwa ia follow TCAS action dan descend ke FL350, sayangnya controller tidak mendengar hal tersebut. Ditambah lagi STCA pada workstationnya tidak muncul.

Di lain tempat pada saat yang sama (pukul 21:32) controller di ACC Karlshure, Jerman, melihat alarm STCA pada monitor radarnya, ia mencoba memberitahu rekannya di ACC Zurich melalui direct speech tapi tidak berhasil. Controller di ACC Zurich tidak sadar apabila beberapa fasilitas radar dan komunikasinya tidak berfungsi.

Pilot TU154 terus descend mengikuti instruksi controller karena menurut petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh airlinesnya dan merupakan kebiasaan di negaranya (Rusia) untuk memperhitungkan masukan baik dari instruksi controller maupun TCAS sebelum mengambil keputusan. Sementara para pilot Eropa akan mengikuti instruksi TCAS diatas instruksi controller. Sebenarnya 2 tahun yang lalu (tahun 2000) di Jepang pernah terjadi hal yang sama (TCAS action) dan telah memberi rekomendasi kepada ICAO untuk memperbaiki regulasinya mengenai TCAS dan instruksi ATC yang kontradiktif. Entah mengapa ICAO kurang menghiraukan.

Sementara itu kedua pesawat tersebut terus mendekat dan sama-sama descend. Lima detik menjelang collision, setelah TCAS RA pada pesawat TU154 mengeluarkan peringatan “increase climb” terus menerus, akhirnya kru TU154 menarik throttle kebelakang kuat-kuat dengan tujuan meng-climb-kan pesawatnya, namun terlambat. Pukul 21:35:32 tabrakan terjadi, seluruh penumpang dan kru kedua pesawat tersebut yang berjumlah 71 orang, tewas. Salah seorang pejalan kaki di sekitar danau Constance sempat memfilmkan “kembang api raksasa” yang terjadi akibat tabrakan tersebut.

Reportase Investigasi

Dalam laporannya, BFU menyebutkan bahwa penyebab terjadinya kecelakaan diakibatkan oleh beberapa faktor yang dapat dilihat dari 2 segi:

1. Penyebab Spontan (Immediate Causes)

a. Ancaman hilangnya separasi minima antar pesawat tidak dideteksi secara dini oleh controller. Instruksi mendescendkan TU154 ke FL350 masih tidak menjamin safety dengan B757

b. Kru TU154 terus melakukan instruksi descend yang diberikan oleh controller walaupun TCAS RA memerintahkan untuk climb.

2. Penyebab Sistemik (Systemic Causes)

a. Integrasi ACAS/TCAS II kepada sistem keselamatan penerbangan tidak efektif (insufficient) dan tidak padu padan (correspond) dengan keseluruhan filosofi sistem. Regulasi mengenai ACAS/TCAS yang dipublikasikan oleh ICAO, sebagai acuan regulasi negara-negara di dunia, tidak terstandariasi, tidak lengkap dan sebagian kontradiktif.

b. Manajemen dan Quality Assurance (QA) dari ATS Provider tidak menjamin bahwa pada malam hari seluruh workstation (sektor) memilki jumlah controller yang cukup.

c. Manajemen dan QA dari ATS Provider sudah bertahun-tahun mentoleransi keberadaan satu orang controller pada saat traffic sepi (low traffic) dan seorang lagi beristirahat.

Pelajaran yang Diambil

Buku karangan Ariane Peret, Collision En Plein Ciel (Collision in the Sky), yang menggambarkan proses investigasi kecelakaan ueberlingen tersebut secara ekstrim mengkritik kebijakan manajemen Skyguide terutama jajaran top manajemennya. Perbedaan pandangan mengenai tanggung jawab dan safety dengan controller, serta kesalahpahaman dan emosi secara tidak langsung bertanggung jawab terhadap pembunuhan Peter Nielsen.

Bagaimana sejak awal manajemen Skyguide terus mencoba menggambarkan Peter Nielsen sebagai seorang “pegawai yang melakukan kesalahan dengan konsekuensi yang sangat besar”, tidak dapat menerima kesalahan dan terus mengarahkan telunjuknya pada Peter Nielsen. Bahkan Peter Nielsen sendiri tidak diperbolehkan membaca laporan resmi yang mereka buat.

Salah seorang teknisi Skyguide menyimpulkan kebijakan perusahaan selama bertahun-tahun mengenai safety dan cost (biaya) sebagai berikut:

· Ten years ago: safety at all costs

· Five years ago: safety at a correct cost

· Today: safety at minimum cost

(Sekedar menambahkan, untuk perusahaan kita: safety at (I think) they don’t know how to calculate that cost :))

Sekali lagi, bahwa kecelakaan terjadi karena banyak faktor. Banyak faktor. Karena itu disebut human factor, bukan human error. Kami tidak lantas ingin kesalahan kami ditutup-tutupi, tapi fairness dan keseimbangan investigasi harus dijunjung tinggi. Karena siapa pun tidak ingin kecelakaan terjadi.

Epilog

Pada tanggal 5 Maret 2004, seluruh kantor ATC di Eropa memberlakukan a minute’s silence di radio frekuensi penerbangan untuk menghormati para korban kecelakaan dan pemakaman Peter Nielsen. Bahkan di airport Geneva dan Zurich, tempat dimana Peter Nielsen dimakamkan, bandara tutup selama 30 menit karena seluruh air traffic controller menghadiri pemakaman tersebut.

Long live controllers solidarity!

CRASH COURSE (1) : THE TENERIFE DISASTER

As regulations have become more complex, lawsuits more frequent, sums of money sought more exorbitant, and FAA enforcement policies more harsh, pilots have been less and less inclined to declare emergencies. Pilots and controllers have become increasingly concerned about possible legal implications instead of focusing on how to prevent serious accidents.

—Brenlove, M (1993:67) dalam bukunya Vectors to Spare: The Life of an Air Traffic Controller

Prolog

Pada ujian mapping bahasa Inggris yang diadakan oleh Pusdiklat beberapa hari lalu, terdapat soal bacaan yang berisi tentang kejadian kecelakaan pesawat di Tenerife tahun 1977 antara Boeing 747 Pan Am (callsign ‘Clipper 1736’) dengan Boeing 747 KLM (KLM 8405) yang menewaskan keseluruh penumpang dan kru pesawat KLM. Pada akhir dari bacaan tersebut, peserta dihadapkan pada beberapa pertanyaan esai dan isian singkat. Ada beberapa hal dari pertanyaan-pertanyaan tersebut yang cukup mengusik perhatian saya, antara lain pertanyaan mengenai apakah sang ATC salah? Atau apabila pilot Pan Am belok pada taxiway yang benar apakah kecelakaan dapat dihindarkan? Bagaimana menjawabnya... Sebelumnya mari kita review kembali kejadian tersebut yang terkenal dengan nama Tenerife Disaster.

Laporan Singkat Kasus

Pada tanggal 27 Maret 1977, serangkaian peristiwa berujung pada terjadinya kecelakaan terburuk dalam sejarah penerbangan saat itu. Kejadian diawali dengan meledaknya sebuah bom pada Bandara Las Palmas yang menjadi tujuan sebenarnya kedua pesawat tersebut. Ancaman teror membuat Las Palmas ditutup dan semua pesawat dialihkan ke Bandara Los Rodeos, yang hanya memiliki 1 runway dan tempat parkir yang tidak cukup untuk menampung traffic yang tiba-tiba meningkat. Karena runway Los Rodeos hanya memiliki lebar 150 kaki sementara B747 memerlukan 142 kaki untuk berputar 180˚, pesawat yang menunggu di taxiway, menghalangi pesawat lain yang baru mendarat maupun yang siap berangkat. PanAm Flight PA1736 yang baru saja landing beberapa saat sebelum Bandar Las Palmas dibuka kembali, setelah beberapa jam menunggu di ujung taxiway, harus menunggu pesawat lain keluar untuk mendapat parkir. Kru PanAm telah menempuh kurang lebih 11 jam sejak berangkat dari Los Angeles, Amerika.

Kebetulan, KLM4805, yang hari itu kru-nya sudah terbang selama 9 jam 20 menit, siap berangkat dan diberi clearance untuk taxi backtrack ke ujung runway 30.

KLM : “We require backtrack on Runway 12 for takeoff on Runway 30.”

ATC : “Taxi to the holding position for Runway 30...taxi into the runway...leave the runway third to your left.”

KLM : “Roger, Sir. Entering the runway at this time...and we go off the runway again for the beginning of Runway 30.”

ATC : “Correction...taxi straight ahead...ah...for the runway...make...ah...backtrack.”

KLM : “Roger, make a backtrack...KLM4805 is now on the runway.”

ATC : “Roger.”

KLM (half a minute later): “You want us to turn left at Taxiway 1?”

ATC : “Negative, negative...taxi straight ahead...ah...up to the end of the runway...make backtrack.”

KLM : “OK, Sir.”

Kemudian Pan Am diberikan taxi masuk runway untuk menuju apron, dan vacate runway melalui taxiway nomor 3 untuk memberi kesempatan KLM take off. Tenerife terletak 2073 feet diatas sea level dan dekat dengan pantai, disini kabut mirip awan sering naik dan menutupi airport. Saat KLM4805 backtrack, awan kabut naik, menutupi pandangan pilot dan controllers mengenai keberadaan pesawat. Pan Am taxi diselimuti oleh kabut awan ini.

Pan Am : “Ah...we were instructed to contact you and also to taxi down the runway...is that correct?”

ATC : “Affirmative...taxi onto the runway third...third to your left.”

Pan Am : “Third to the left...OK.”

ATC : “Third one to the left.”

Kebetulan sang controller Spanyol memiliki prounciation Ingris yang kurang jelas sehingga pada rekaman kotak hitam terdengar pembicaraan Pilot dengan First Officer, “I think he said first”, and the FO replied, “I’ll ask him again”.

Sang controller, tidak terbiasa menghandle B747, mengeluarkan instruksi yang tidak mungkin dilakukan oleh B747, yaitu berbelok 148˚ ke kiri kemudian diikuti 148˚ ke kanan pada taxiway dengan lebar 74 kaki. Hanya taxiway nomor 4 lah yang mungkin.

Pan Am : “Would you confirm that you want us to turn left at the third intersection?”

ATC : “The third one, Sir...one two three...third one.”

Taxi dalam kabut kru Pan Am kesulitan dalam mencari taxiway keluar dari runway, menyebabkan terjadi diskusi dalam kokpit. Sementara, Kapten KLM telah selesai melakukan manuver 180˚ yang sulit diujung runway 30, siap berangkat sambil menunggu sang FO melakukan take off pre-check dan mendorong throttles perlahan, yang dibarengi dengan peringatan FO mengenai ATC clearance, “Wait a minute—we don’t have an ATC clearance.”

KLM Captain : “No...I know that. Go ahead and ask.”

FO : “KLM4805 is now ready for takeoff...we’re waiting for our ATC clearance.”

ATC : “KLM4805...you are cleared to the Papa beacon...climb to and maintain Flight Level 90...right turn after takeoff...proceed with heading 040 until intercepting the 325 radial from Las Palmas VOR.”

Captain : “Yes.”

Sementara FO melakukan readback clearance, Kapten melepas rem dan mendorong throttle lebih lanjut.

KLM Captain: “Let’s go, check thrust”.

KLM FO : “Roger sir, we are cleared to the Papa beacon, Flight Level 90 until intercepting the 325...we are now at takeoff.”

Saat ini pesawat sudah 6 detik melakukan takeoff run.

ATC: “OK...(berhenti 1,89 detik) standby for takeoff...I will call you.”

Mendengar instruksi tersebut, kru Pan Am mulai menyadari situasi dan melapor:

Pan Am : “No, uh...we are still taxiing down the runway, the Clipper 1736!”

ATC : “Roger Papa Alpha 1736, report the runway clear.”

Pan Am : “OK...we’ll report when we’re clear.”

ATC : “Thankyou.”

Sayangnya transmisi Pan Am bersamaan dengan transmisi instruksi ATC ke KLM. Sehingga instruksi, “OK...standby for takeoff...I will call you”, yang terdengar oleh kru KLM adalah, “OK” dan suara berdecit apabila 2 transmitter saling tumpang tindih. Sisa transmisi antara tower dengan PanAm terdengar pada kokpit KLM, tetapi pada saat bersamaan kedua pilot dan FO telah konsentrasi penuh pada proses take off yang telah berjalan 20 detik. Hanya saja sang Flight Engineer, kebetulan ikut memperhatikan:

KLM FE : “Did he not clear the runway then?”

KLM Captain: “What did you say?”

KLM FE : “Did he not clear the runway—that Pan American?”

Both pilots: “Oh, yes.”

Pada saat ini PanAm telah melewati taxiway nomor 3 dan mendekati taxiway nomor 4. Kru PanAm merasa tidak nyaman dengan jeleknya visibility.

Pan Am Captain: “Let’s get the hell right out of here.”

FO: “Yeah...he’s anxious, isn’t he?”

FE: “After he’s held us up for all this time, now he’s in a rush.”

Beberapa detik kemudian kru PanAm melihat cahaya datang tepat dari arah depan

Pan Am Captain: “There he is...look at him!...goddam...that son-of-a-bitch is coming!”

Dengan putus asa kru PanAm mendorong keempat throttles-nya lebar-lebar untuk mencoba mendorong pesawatnya keluar ke kiri runway.

Pan Am FO: “Get off! Get off! Get off!”

KLM Captain: “Oh...”

Melihat pesawat PanAm berusaha keluar dari runway, Kapten KLM menarik kontrol column untuk mencoba mengangkat pesawatnya melewati PanAm. Hal tersebut menyebabkan tail bumper-nya bergesekan dengan runway. Kemudian kargo utama nomor 4 robek oleh ujung atas sayap (fuselage) PanAm dan kedua pesawat terbakar. Pesawat KLM terus airborne beberapa detik sebelum kemudian jatuh ke runway. Semua Penumpang beserta kru KLM tewas, sementara 61 penumpang dan kru PanAm selamat.

Reportase Investigasi

Karena kecelakaan terjadi antara pesawat Amerika dan Belanda di negara Spanyol, investigasi terhadap kecelakaan ini melibatkan ketiga negara tersebut, dimana ketiganya mengeluarkan hasil yang saling menyalahkan. Menurut laporan tim Belanda, penyebab kecelakaan adalah kegagalan pilot PanAm untuk belok pada taxiway yang seharusnya serta fakta bahwa controller menggunakan phraesology non-standard dan sedang mendengarkan siaran sepak bola sembari bekerja. Sedangkan tim Amerika dan Spanyol menarik kesimpulan bahwa, meskipun kesalahan pilot PanAm ikut memberi kontribusi terhadap kecelakaan, tetapi kesalahan utama berada pada pilot KLM yang melakukan take off tanpa clearance yang sesuai dari controller.

Selain hal tersebut diatas laporan terakhir tim Spanyol yang ditambahkan oleh tim Belanda menggarisbawahi beberapa hal penyebab kecelakaan:

1. Tingkat fatique yang tinggi kru pesawat, baik Pan Am maupun KLM.

2. Pilot dan controller yang tidak menggunakan phraesology standar

3. Kabut yang mengurangi visibility pilot dan controller (tidak ada ground radar)

4. Airport di Tenerife tidak didesain untuk menampung pesawat dalam jumlah banyak.

5. Karena kurang staf, yang on-duty di tower adalah personil APP dan Ground control yang sudah bekerja selama lebih dari 7 jam, dan lain-lain.

Pelajaran yang Diambil

Menjawab soal mapping tes Inggris tersebut, menunjuk siapa yang salah, saya mengutip artikel Tom Laursen (ATC Skyguide) dalam tesis-nya untuk mendapat gelar Master dalam Human Factor; “We have to start looking for explanation of incident instead of causes”. Kita harus mulai mencari penjelasan dari kasus-kasus insiden daripada mencari penyebab. Terdapat perbedaan yang besar antara mencari penjelasan dengan mencari penyebab. Bila kita menjelaskan terjadinya suatu insiden, kita dapat memahami apa yang sebenarnya terjadi kemudian baru mulai mencari alasan mengapa hal tersebut terjadi. Sementara apabila kita mencari penyebab terjadinya insiden, terdapat kecenderungan menyalahkan secara subyektif tanpa mau melihat apa yang terjadi dibalik kesalahan yang dilakukan.

Sebagai contoh kasus diatas :

Penyebab	Penjelasan
Pilot Pan Am gagal belok pada taxiway yang diinstruksikan	Pilot sudah fatique (ingin cepat parkir), poor visibility, persepsi yang salah dalam menerjemahkan instruksi controller
Pilot KLM take-off sebelum mendapat ijin dari controllers	Fatique (ingin cepat berangkat), perbedaan persepsi dalam menerjemahkan ATC clearance dan take off clearance
Controller tidak memperhatikan runway dan menggunakan phraesology yang tidak standar	Controller sudah fatique, traffic meningkat tajam secara mendadak, poor visibility, tidak terbiasa dinas di Tower (staf kurang), phraesology non standar umum digunakan di Tenerife.

Epilog

Sekali lagi mengutip kata pembuka film Pushing Tin (1999) : “You land a million planes safely, then you have one little mid-air and you never hear the end of it ...”. Sebagai controller walau kita telah “berhasil” memandu ratusan, ribuan bahkan jutaan pesawat untuk terbang dengan selamat sampai tujuannya, satu kali membuat kesalahan maka orang-orang akan terus membicarakannya. Nol untuk kerja “normal”, min satu untuk setiap kesalahan. Jangan kecewa, tidak semua pekerjaan diberi kemewahan tantangan seperti itu. Cheers!

DON’T MAKE MISTAKE : CONTROLLER (SEHARUSNYA) JUGA MANUSIA

Fakta 1 : Jepang, Januari 2001. Dua orang ATC dituntut ke penjara setelah terjadi nearmiss antara DC10 dan Boeing 747 (keduanya JAL) – TCAS action. Pada bulan Maret 2006, pengadilan distrik Tokyo menetapkan vonis tidak bersalah, tapi Jaksa Penuntut Negara mengajukan banding ke pengadilan tinggi.

Fakta 2 : Afrika Selatan, April 2002. Seorang controller dikirim ke penjara setelah terjadi kecelakaan pesawat. Meskipun final report menyebutkan banyak faktor yang mengakibatkan insiden tersebut, sang controller telah keluar dari ATC dan menjalani profesi lain.

Fakta 3 : Swiss, 2004. Peter Nielsen, ATC Skyguide (ATS Provider Swiss) yang on duty pada saat kecelakaan di atas Ueberlingen pada bulan Juli 2002 antara Boeing 752 dan Tupolev 154 yang menewaskan 71 orang, dibunuh secara dingin oleh keluarga korban yang menganggapnya bertanggung jawab terhadap kecelakaan tersebut. Sementara Final report menyebutkan banyak faktor yang menjadi penyebabkan tabrakan tersebut.

Fakta 4 : Iran, Desember 2005. Tiga orang controllers dikirim ke penjara tidak lama setelah terjadi kecelakaan pesawat C-130 Hercules yang mengalami kerusakan mesin tak lama setelah take off, gagal mendarat dan menabrak gedung 10 tingkat. 94 orang meninggal, 12 luka parah. Beberapa jam kemudian ketiga controllers tersebut dibebaskan dan kembali bekerja. Saat ini, kasus tersebut masih ditangani pengadilan Iran.

Fakta 5 : Italia, Oktober 2001. Pada kasus tabrakan di runway (runway incursion) di Linate Airport, Milan, yang menewaskan 118 penumpang, media dan pers Italia menyalahkan ATC. Meskipun Final Report menyebutkan peran ATC bukanlah penyebab utama kecelakaan, Juri pada sidang pertama memvonis bersalah dan menghukum 8 tahun penjara. Nama sang controller dirilis ke media, kemudian diejek dan diserang oleh orang-orang di jalan umum.

Dunia penerbangan adalah industri dengan regulasi yang ketat dan memiliki toleransi yang kecil terhadap kesalahan. Karena kesalahan kecil apabila dibiarkan terus menerus dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan yang fatal. Sehingga segala kekeliruan, anomali, salah paham, dan segala hal yang terjadi diluar aturan atau regulasi haruslah dilaporkan. Setiap personil yang merasa melakukan kesalahan baik sengaja maupun tidak sengaja wajib melaporkan kejadian tersebut. Pelaporan ini berguna untuk mengumpulkan data agar dapat dicarikan solusi supaya masalah yang sama tidak terulang kembali dan kecelakaan fatal dapat dihindari.

Yang menjadi masalah adalah budaya pelaporan seperti itu hanya dapat terjadi apabila ada atmosfir saling percaya antara operator (ATC) dan sistem (Manajemen). Dimana ICAO menyebutnya sebagai non-punitive system atau non-punitive environment, yaitu suatu sistem kerja (atau lingkungan kerja) dimana sistem/lingkungan tidak dengan gampang menghakimi (menghukum) seseorang terhadap suatu kejadian yang melibatkan orang tersebut, sebelum dilakukan penyelidikan lebih lanjut dan menyeluruh.

Non-punitive bukan berarti no blame dan juga bukan berarti no punishment. Tetapi apakah dengan mengirim controller ke penjara akan meningkatkan keselamatan penerbangan?

Mengutip Profesor Sydney Dekker dkk dalam New (Systemic) View of Human Factor and Safety Science:

“Kita percaya bahwa kecelakaan terjadi karena beberapa orang melakukan kesalahan bodoh (doing stupid things). Bahwa beberapa orang tidak benar-benar memperhatikan apa yang mereka kerjakan. Bahwa orang sudah puas dengan apa yang telah mereka kerjakan dan tidak ingin melakukannya lebih baik lagi.

Misalnya mengambil contoh kecelakaan di Linate, Milan, dimana controllers tidak memperhatikan position report, Manajer airport tidak memperbaiki radar system yang rusak pada waktunya, tidak ada yang peduli dengan kelayakan dan ketersediaan marking dan signal di sekitar bandara, controllers yang tidak tahu mengenai keberadaan stop marks dan posisi pesawat di taxiway. Dan tentu saja sang Pilot Cessna yang memaksa landing pada cuaca below minima-nya. Dia tidak seharusnya berada disana saat itu.

Saat kita mempelajari beberapa hal dari kecelakaan tersebut, kita mungkin akan sangat marah kepada mereka. Andai mereka menjalankan pekerjaannya dengan baik, kecelakaan seperti itu tidak mungkin terjadi. Lalu perlihatkan kepada publik dan keluarga korban yang ditinggalkan bahwa orang-orang ini harus mendapat pelajaran ; kehilangan pekerjaan, dituntut bahkan dipenjara. Buatlah contoh sehingga kolega-kolega mereka tidak akan melakukan kesalahan yang sama.

Masalahnya adalah, logika berpikir seperti ini tidak akan membawa kita kemana-mana. Aksi negatif tidak pernah membawa hasil positif. Ada 2 alasan kenapa logika tersebut salah; pertama, bahwa kecelakaan terjadi tidak hanya karena beberapa orang melakukan kesalahan bodoh. Kedua; memecat atau menghukum orang, tidak akan meningkatkan keselamatan dalam hal apapun. Hal itu tidak menjamin bahwa kecelakaan yang sama tidak akan terjadi lagi.”

Dalam dunia ATC, kita diharapkan bekerja dengan sempurna. Kita tidak boleh salah. Seorang controllers harus bekerja sebaik mungkin. Tidak mungkin seorang controller melakukan pekerjaan dengan pendekatan kriminal atau sengaja menyebabkan terjadinya kecelakaan. Bahkan kesalahan kecil saja dapat membuat kita susah makan dan susah tidur. Tapi sistem gagal! Controllers sering dijadikan kambing hitam atas kecelakaan yang terjadi hanya karena kita berada pada first line of defense. Sangat tidak masuk akal menghukum controllers yang sudah nature-nya untuk bekerja sebaik mungkin.

Sekarang, setidaknya, kita mesti kritis dalam menjalankan pekerjaan kita. Kritis terhadap sistem, kritis terhadap manajemen, kritis terhadap alat, kritis terhadap pilot bahkan kritis terhadap rekan sekerja dan diri kita sendiri. Bukan berarti apa-apa, hanya karena kita tidak ingin hal buruk terjadi pada orang-orang yang kita cintai.

Minal aidin wal faidzin!

IATCA : ORGANISASI PROFESI ATAU SERIKAT BURUH ATC?

In great power lies great responsibility

–Dikatakan Paman Ben kepada Peter Parker dalam Spiderman, The Movie

Perkembangan permasalahan yang terjadi saat ini antara SP AP I dan Manajemen Angkasa Pura I yang turut melibatkan IATCA sangatlah menarik disimak. Pengusulan Tunjangan License dan Rating oleh IATCA bergesekan dengan kepentingan SP AP I yang menganggap masalah kesejahteraan karyawan merupakan masalah serikat pekerja. Dari sisi IATCA hal ini dapat dijadikan introspeksi dalam mengidentifikasi peran IATCA kedepan. Jauh sebelumnya, IFATCA, yang merupakan induk asosiasi ATC dunia, pernah mengalami kontroversi internal mengenai masalah ini. Mungkin ada satu dua hal yang dapat kita jadikan pelajaran.

Pada masa awal pembentukan IFATCA, Leo Tekstra, pendiri dan Presiden Pertama IFATCA, menggarisbawahi kedudukan IFATCA sebagai federasi organisasi profesi ATC dunia untuk tidak turut campur pada permasalahan yang terjadi antara perusahaan dan pegawai pada negara anggotanya meski IFATCA menyadari bahwa beberapa permasalahan profesi (ATC) tumpang tindih dengan permasalahan serikat buruh. Hal ini berlangsung hampir selama dekade pertama IFATCA (1961-1970).

Pada dekade kedua (tahun 70an dan awal 80an), banyak terjadi perselisihan antara controllers (yang diwakili oleh asosiasi ATC-nya) dengan ATS Provider, seperti di Perancis, Amerika Serikat, Jerman Barat, Australia, Meksiko, Canada, Spanyol, dan Italia. Beberapa perselisihan diikuti dengan aksi mogok dan pemecatan controllers. Perselisihan ini dipicu oleh ketidaksensitifan manajemen terhadap ATC terutama hal-hal seperti gaji, hari libur (cuti), jam kerja, kekurangan controller serta perbaikan tempat kerja dan fasilitas (hal-hal yang sampai pun sekarang masih kita permasalahkan :p ).

Pada masa itu, IFATCA, yang dipimpin oleh Jean-Daniel Monin (awal 1970an), mengidentifikasi bahwa permasalahan diatas, yang menyentuh langsung masalah manusia merupakan salah satu faktor permasalahan profesionalitas controller. Akhirnya IFATCA terjun langsung pada perselisihan yang terjadi antara MA (Member Association – asosiasi ATC anggota IFATCA) dengan ATS Provider negaranya. IFATCA tidak hanya bernegosiasi dengan Pimpinan Perusahaan ATS Provider tetapi juga Menteri Perhubungan, Menteri Tenaga Kerja bahkan Kepala Negara atau Presiden negara tersebut. Pada kebanyakan kasus, seperti di Perancis, Jerman, Canada dan Italia, IFATCA sukses menjembatani penyelesaian perselisihan tersebut. Termasuk mempekerjakan kembali pengurus asosiasi yang dipecat.

Pergeseran paradigma kedudukan IFATCA ini secara tersurat ditulis pada kolom editorial The Controllers (edisi Agustus 1975) oleh pemimpin redaksi saat itu, Ge de Boer, “That the Federation has moved away from its former direction. The Executive Board under leadership of J.D. Monin believes that the Federation must stand up for what it believes in. If we believes that we are not getting recognition as controllers that we deserve, ot that the safety of air traffic is impaired somewhere in the world, then we must make the world aware of this need and the reason behind it. This does not mean that IFATCA has abandoned its faith in the professional organisation approach.

The safety of air traffic transport in all its forms is directly dependent on the efficiency of the air traffic control service and since ATC efficiency itself directly related to the conditions and circumstances of employment of ATC personnel, any delay in working towards a solution of outstanding problem in this area can only be to the detriment of flight safety. And here is where the Federation comes in.”

Gayung bersambut, permasalahan yang terjadi pada dunia ATC mendapat perhatian serius dari ILO. Sehingga pada tahun 1979 di Geneva, pada rapat experts ILO, yang dihadiri oleh perwakilan IFALPA, PSI, IATWF, TUITW, IFATSEA dan tentu IFATCA, membahas 1 agenda “Problems Concerning Air Traffic Controllers – Identification and Possible Sollution” menghasilkan 52 konklusi yang meng-cover hampir seluruh permasalahan ATC seperti hubungan industrial, jam kerja, aspek sosial & pekerjaan dalam ATC System, penggajian (remuneration), usia pensiun, aspek keselamatan, kesehatan & kesejahteraan, pekerjaan & karir, training dan employment security.

Lalu bagaimana dengan IATCA? Tidak seperti APCA, CAOOAA atau NATCA yang merupakan organisasi profesi sekaligus serikat buruh ATC (trade union), IATCA merupakan organisasi profesi saja. Meski begitu, seperti tercantum pada editorial diatas, bahwa keselamatan penerbangan berkaitan langsung dengan efektifitas pelayanan ATC dan karena efektifitas ATC berhubungan langsung dengan kondisi dan keadaan lingkungan pekerjaan personel ATC itu sendiri, maka permasalahan pada area ini juga menjadi ancaman terhadap keselamatan penerbangan. Dan keselamatan penerbangan merupakan masalah profesionalitas yang merupakan urusan IATCA.

Kedepan, IATCA mungkin perlu mempertimbangkan kemungkinan-kemungkinan lain tapi untuk saat ini, setidaknya, IATCA harus mempererat koordinasi dengan serikat pekerja manapun yang mewakili air traffic controllers di perusahaan tempatnya bekerja di Indonesia.

--oo00oo—

AIR TRAFFIC CONTROLLER PERTAMA DI DUNIA

Nothing great in the world has been accomplished without passion

– G.W.F. HEGEL, dalam Philosophy of History

Bila ditarik kebelakang, sejarah air traffic control mungkin dimulai 2 dekade setelah Wright bersaudara menemukan pesawat pada tahun 1903. Tidak lama setelah perang dunia pertama (PD I) berakhir orang mulai menyadari bahwa pesawat terbang memiliki potensi keuntungan dan komersil. Pada saat inilah beberapa perusahaan penerbangan komersial terbentuk. Pada akhir tahun 1920, telah terdapat beberapa perusahaan penerbangan komersial di Eropa seperti KLM di Belanda, 2 perusahaan penerbangan Perancis, 1 di Belgia dan 8 di Inggris.

Tahun 1922 setelah terjadi minor collision di Bandara Croydon, London, pihak DGCA Inggris mengeluarkan Notam 62/1922 yang isinya memberitahukan kepada Pilot yang akan berangkat untuk mendapat urutan keberangkatan dan sinyal sebagai ijin take off dari ‘controller’. Sinyal ini adalah lambaian bendera merah. Segera setelah ditemukan bahwa bendera ini tidak dapat terlihat pada beberapa tempat Croydon karena memiliki slope miring pada satu sisi, posisi bendera ini dipindahkan ke salah satu balkon pada gedung tertinggi.

Pada bulan Juli 1922 di Croydon dibangun sebuah tempat observasi yang sekelilingnya bermaterial kaca. Bangunan ini sebenarnya dimaksudkan untuk mentest arah peralatan komunikasi wireless. Selanjutnya, ‘tower’ ini menjadi pusat komunikasi bagi seluruh penerbangan di bandara Croydon. Sang operator menusukkan pin pada peta yang tersedia tidak lama setelah menerima laporan posisi pesawat, dan berdasarkan perhitungannya sendiri, menjalankan pin tersebut sesuai dengan rute pesawat yang bersangkutan. Apabila diperkirakan 2 pesawat akan saling melewati, sang operator akan menginformasikan hal tersebut kepada pilot. Inilah lahirnya ‘Advisory Service’ yang pertama.

Selanjutnya pada Notam 109/1924 mengenai peraturan untuk take off berbunyi “When the aircraft is visible from the control tower, permission to depart will be given from the tower...”. Inilah pertama kali terminologi control tower dipakai.

Pada tahun 1926 sistem pengendalian lalu lintas udara mendapat nama baru yaitu Wireless Traffic Control dan petugasnya disebut Control Officers. Mulai saat itu terminologi ‘control’ secara resmi digunakan, tetapi hubungan Pilot/Controller masih berupa gentlements agreements. Hal ini berubah pada tahun 1927 dimana disepakati bahwa controller tidak hanya menginfo pilot mengenai keberadaan traffic lain, tetapi berhak memberikan arah terbang (direction) untuk menghindari traffic lawan.

Jadi siapakah air traffic controller pertama di dunia? Jika melihat pada salah satu prinsip tugas air traffic control yaitu menjaga keselamatan pesawat terbang di bandara dan sekitarnya, sekiranya sah-sah saja jika menyebut Wilbur Wright sebagai air traffic controller pertama dunia. Dan Orville Wright menjadi yang kedua.

Karena sementara Orville Wright melakukan 12 detik penerbangan pertama dalam sejarah manusia pada tanggal 17 Desember 1903 di Kitty Hawk, California, Wilbur Wright melakukan apa yang mungkin saat ini kita sebut sebagai ‘operational watch’.

Untuk dapat take off pada kecepatan 20 mil/jam, Wilbur berlari mengikuti pesawat terbang pertama dunia itu sambil memegang wingtip-nya dan menyeimbangkan pesawat tersebut sampai airborne. Kemudian Wilbur memperhatikan dengan sangat seksama penerbangan tersebut sampai akhirnya Orville mendarat kurang lebih 120 feet didepannya. Selanjutnya saat Wilbur bertindak sebagai pilot, dan terbang selama 59 detik, giliran Orville Wright yang memperhatikan penerbangan yang dilakukan saudaranya dengan seksama sampai akhirnya mendarat 852 feet didepannya!

(disarikan dari Under Control : The Story of IFATCA by Neil Vidler)

INTRODUCING : AIR TRAFFIC CONTROL

A journey of a thousand miles must begin with a single step

– LAO TZU, dalam The Way of Lao Tzu

Air traffic control adalah salah satu profesi termuda di dunia. Seperti profesi modern lainnya, air traffic control telah berkembang dari kesederhanaan menuju kompleksitas & teknologi tinggi nan canggih. Profesi ini tidak ditemukan (discovered) atau diciptakan (invented), tapi berevolusi secara bertahap, didorong oleh kebutuhan. Walau sedikit berbeda pada tiap tempat, prinsip dasarnya tetap sama, dari yang telah menggunakan teknologi tinggi seperti radar dan satelite komunikasi maupun yang masih menggunakan prosedur konvensional dan radio frekuensi peninggalan perang dunia II. Air traffic control adalah suatu ilmu (beberapa orang juga bilang seni) mengenai cara memberikan jarak yang aman antar pesawat terbang sekaligus pada saat yang sama memberikan keteraturan dan efisiensi.

Meskipun saat ini peran air traffic control sangat dibutuhkan, masih banyak orang yang tidak mengenal profesi air traffic control. Beberapa menganalogikan air traffic control dengan menara (termasuk Menhub Hatta Rajasa pada saat diwawancarai TV mengenai kecelakaan Mandala di Pontianak beberapa hari yang lalu). Lebih parah lagi jika menyamakan air traffic control dengan petugas parkir pesawat di apron (marshalling officer). Percayalah, bagi kita lebih mudah untuk duduk dan bekerja daripada harus menjelaskan dengan kata-kata apa itu air traffic control kepada orang awam.

Beberapa orang mungkin mempertanyakan, apa urgensinya mempopulerkan profesi ini kepada khalayak umum. Sepertinya tidak ada jawaban yang paling pas dibanding kebanggaan dikenal berprofesi sebagai air traffic control. Pekerjaan dengan skill khusus yang memiliki resiko tinggi dan keberhasilannya ditentukan detik perdetik (by seconds). Most controllers are proud to be an air traffic controller, dan mereka ingin meneriakkan hal itu kepada dunia jika bisa :).

Merupakan tanggung jawab kita untuk mengembangkan profesi ini kedepan. Mungkin mempopulerkan juga ada diantaranya. By the way, karena kita tidak hanya air traffic controller biasa, kita adalah air traffic controller yang bekerja di MAATS – bisa dibilang sistem otomasi ATC pertama di Indonesia – kita dapat tugas tambahan untuk ikut mempopulerkan MAATS.

Jangan dianggap beban atau pekerjaan tambahan (karena pasti tidak dapat lembur), tapi sebagai esprit de corps yang akan membuat kita semakin kompak dan cinta pekerjaan ini. So lets get to work guys!